Vous avez peut-être entendu dire que, basé sur des études scientifiques relativement récentes, l’ashwagandha n’est pas une plante sûre car elle pourrait endommager votre foie.

Dans cet épisode, j’aimerais faire la lumière sur la situation. Parce que ce qui émerge des études, c’est en réalité assez complexe. Et il serait facile de prendre cette grosse salade d’informations, de la simplifier à l’extrême et de créer des titres sensationnalistes.

Donc, dans cet épisode, j’aimerais qu’on parle des points suivants :

• D’abord, de nos propres biais, nous les amoureux des plantes. Je trouve que c’est un bon point de départ.
• Nous parlerons de la série de cas indienne qui est au cœur du débat.
• Je vous expliquerai les mécanismes suspectés de toxicité hépatique.
• Nous verrons que les racines d’ashwagandha ont peut-être été adultérées avec des feuilles, ce qui complique encore les choses.
• Et enfin, je conclurai et vous donnerai des recommandations pratiques détaillées, qui nous viennent d’un auteur et praticien très respecté, qui s’appelle Simon Mills.

L’épisode est indexé, donc si vous voulez aller directement aux recommandations pratiques à la fin, vous pouvez. Bien que… c’est un format long car je préfère ne pas prendre de raccourci et vous expliquer pleinement ce qui est en jeu ici. L’épisode tourne autour de l’ashwagandha, mais plusieurs points sont génériques à l’ensemble du secteur des plantes médicinales.

Avant de démarrer, je vous rappelle que je ne suis ni médecin, ni pharmacien, ni professionnel de la santé. Je suis là pour partager ma passion avec vous. Mais ceci ne remplace aucunement un suivi médical, et n’a pas vocation à être un diagnostic ou une prescription médicale.

Nos biais en matière de plantes

Tout d’abord, vous devez savoir que je suis biaisé. Et vous aussi. Nous le sommes tous. Nous avons tous nos biais. Le mien, c’est que j’ai confiance dans la phytothérapie et l’herboristerie.

Cela dit, je dois être capable d’accepter que :

1. Certaines plantes traditionnelles, à la lumière de nouvelles preuves, ne sont pas aussi sûres que nous le pensions. C’est le cas des plantes contenant une certaine quantité d’alcaloïdes pyrrolizidiniques, par exemple, en particulier les insaturés, que l’on trouve dans les feuilles de bourrache, de vipérine, de consoude, ou d’autres plantes que nous avons prises par voie interne dans le passé.
2. Certaines plantes traditionnelles peuvent être sûres la plupart du temps, mais à la lumière de nouvelles preuves, il pourrait y avoir quelques cas particuliers dans lesquels nous devons être prudents. C’est là que l’on va positionner l’ashwagandha à la lumière des dernières preuves.

Il faut aussi être capables de voir quand les preuves scientifiques ne sont pas assez fiables, parce que le produit a pu être adultéré avec des parties de la plante qui n’ont pas leur place dans le produit. L’ashwagandha entrera aussi dans cette catégorie.

Le tableau général sur l’ashwagandha

Cela étant dit, commençons par le tableau général. L’ashwagandha est l’une des plantes les plus utilisées dans la pratique moderne de la phytothérapie dans les différents pays du monde. Elle provient de la médecine ayurvédique et elle a des milliers d’années d’utilisation derrière elle.

L’ashwagandha est maintenant utilisée dans la plupart des pays occidentaux. C’est une plante adaptogène (je vous renvoie vers ma série sur les plantes adaptogènes, je vous mettrai le lien dans l’article). Nous la cultivons localement en France depuis quelques années.

Et voici un point important : historiquement, elle a une solide réputation de sécurité.

Mais au cours de ces 10 dernières années, nous avons commencé à voir des rapports de lésions hépatiques chez l’humain, entraînant une surveillance accrue de la part des chercheurs et une pression croissante des autorités réglementaires dans certains pays.

Et donc, nous devons aller au fond de ces problèmes afin de voir ce qu’il en retourne.

Qu’est-ce qui a déclenché les préoccupations actuelles ?

Toutes les données à l’origine de ce questionnement proviennent d’études de cas.

On ne parle pas d’études interventionnelles ici, en double aveugle contre placebo. On parle de cas spécifiques, c’est-à-dire de personnes spécifiques. Comme disent les Américains, on est dans du N = 1, c’est-à-dire que dans une étude de cas, l’échantillon c’est une seule personne. Je ne dis pas ceci pour discréditer l’étude, mais juste pour la replacer dans la pyramide des différents types d’études que je vous avais présentés dans d’autres épisodes (là encore je vous remets le lien dans l’article).

Depuis environ 2017, une série de cas a commencé à émerger. D’abord, au Japon, puis aux États-Unis et en Islande en 2020, suggérant tous un lien possible entre l’ashwagandha et des lésions hépatiques (Björnsson 2020 ; Inagaki 2017). Les références sont sur mon site.

Le développement le plus significatif est survenu en 2023, avec ce que nous appelons une « série de cas » en provenance d’Inde (Philips 2023). Ce qui signifie que les chercheurs ont inclus plusieurs rapports, plusieurs cas, dans la même étude.

La série de cas indienne : que s’est-il réellement passé ?

Les chercheurs ont examiné les dossiers médicaux de trois hôpitaux en Inde, sur une période de quatre ans. Ils ont d’abord identifié 23 cas suspects.

Ensuite, ils ont éliminé ce que nous appelons les « facteurs confondants » : consommation d’alcool, autres médicaments ou plantes, et les causes alternatives de maladie hépatique.

Et ils ont retenu 8 cas où l’ashwagandha était le facteur probable. Les âges allaient de 31 à 75 ans. Certaines personnes avaient du diabète ou de l’hypertension. Plusieurs avaient une maladie hépatique préexistante. Les dosages d’ashwagandha varient de ce qu’on pourrait appeler dosage normal à des doses relativement élevées variant de 10 à 20 g de plante par jour.

Parmi ces 8 cas :

• 5 patients ont eu une hépatite aiguë et se sont rétablis en 1 à 3 mois.
• 3 patients ont développé une insuffisance hépatique qu’on appelle « aiguë sur chronique » (c’est-à-dire une poussée aiguë sur une maladie hépatique chronique existante) et sont décédés.

8 cas sévères dont 3 décès, ce n’est pas rien. Rapporté aux millions d’utilisateurs, c’est relativement rare, mais suffisant pour justifier de la prudence.

On va noter un point critique ici : tous les problèmes sont survenus chez des patients atteints de maladie hépatique préexistante. Il semble que l’ashwagandha ait aggravé la situation.

Les symptômes étaient la jaunisse, des démangeaisons, de la fatigue, et malheureusement la mort pour les 3 cas.

Au niveau tissulaire et organique, on a noté une inflammation de la veine porte, une infiltration du système immunitaire dans les cellules du foie, et une nécrose hépatocellulaire (donc une nécrose des cellules du foie) dans environ la moitié des cas.

Lésion hépatique idiosyncrasique

Et ici, pour prendre du recul, il est bon de se rappeler que lorsque nous ingérons une substance, il existe deux principaux types de toxicité hépatique.

Le premier est une toxicité directe. Elle est rapide, dose dépendante, et assez prévisible. Si vous testez cette substance sur de pauvres animaux, par exemple, vous verrez qu’ils tombent rapidement malades de manière prévisible. Si vous leur donnez plus, ils tomberont plus gravement malades et finiront par mourir. Ce n’est pas ce qui s’est passé ici avec l’ashwagandha.

Le second type, nous l’appelons « réactions idiosyncrasiques ». Ces réactions sont assez imprévisibles, ne dépendent pas de la dose ; elles mettent un certain temps à apparaître, et elles dépendent de la susceptibilité individuelle. Les cas de toxicité hépatique d’ashwagandha relèvent clairement de cette seconde catégorie.

C’est ici que nous allons entrer dans des détails plus techniques. Les réactions idiosyncrasiques impliquent généralement les deux phases de détoxification hépatique.

Dans la première étape, la substance à éliminer est traitée par les enzymes du cytochrome P450. Désolé pour le terme technique, mais ce sont des enzymes des cellules du foie qui effectuent la première passe de détoxification. Elles sont toutes codées avec des lettres et des chiffres, et elles ont toutes une affinité pour différentes substances en fonction de leur configuration chimique.

Donc si la molécule ressemble à ceci, le foie utilisera l’enzyme A. Si la molécule ressemble à cela, il utilisera l’enzyme B pour métaboliser la substance, etc. Sauf qu’au lieu d’être appelées A ou B ou C, elles s’appellent CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, etc. Il y en a toute une série, parce que les substances à éliminer se présentent sous toutes sortes de configurations chimiques. Jusque-là vous me suivez ?

Nous appelons ce processus « détoxification de phase I ». Cette phase va créer des métabolites intermédiaires. Certains sont inoffensifs ; d’autres non. La « phase II » du processus de détoxification hépatique est censée prendre ces métabolites intermédiaires et les métaboliser rapidement pour s’en débarrasser définitivement. Une fois sorti de la phase II, le métabolite est généralement assez inoffensif et prêt à être évacué dans la bile ou l’urine.

Mais voilà où ça devient problématique. Chez certains individus, ce passage de la phase I à la phase II ne se fait pas assez rapidement et efficacement. Donc les métabolites bloqués entre les deux phases peuvent causer des dommages. Ils restent trop longtemps au milieu.

En plus de cela, si vous rajoutez une réactivité particulièrement élevée à ces substances chez un individu (probablement à cause de polymorphismes génétiques en lien avec les capacités de détox), alors Houston, nous avons un problème.

Cela peut entraîner une accumulation d’intermédiaires toxiques. Conduisant à une inflammation, des lésions tissulaires, et éventuellement la mort des tissus.

Quels composés sont impliqués ?

Alors, quels constituants de l’ashwagandha pourraient être impliqués ici ? Le principal suspect s’appelle la withanone, qui est l’un des withanolides, identifiés comme « constituants actifs ». Pourquoi ce constituant est-il suspect ? Eh bien car des études in vitro suggèrent que la withanone possède des groupes réactifs susceptibles de former ce que nous appelons des « adduits à l’ADN ».

Imaginez votre ADN comme un long manuel d’instructions pour vos cellules, fait de minuscules blocs de construction. Un adduit à l’ADN se produit lorsqu’une molécule étrangère se fixe directement sur l’un de ces blocs. Ceci peut perturber le fonctionnement normal de la cellule et augmenter le risque de maladies comme le cancer.

Encore une fois, si la phase II ne se produit pas assez rapidement, la withanone ne sera pas éliminée assez vite, ce qui augmente le risque de toxicité.

Les feuilles au lieu des racines

OK, donc maintenant qu’on a compris le risque, ajoutons une complication supplémentaire. Le problème ne vient peut-être pas de la racine, qui est la partie de la plante traditionnellement utilisée. Il pourrait venir des feuilles. C’est quoi l’histoire ?

Eh bien les feuilles sont moins chères à récolter que les racines. Et puis les feuilles sont plus riches en constituants que nous utilisons pour standardiser les extraits de racines. Dit autrement, les feuilles font meilleur effet sur l’étiquette du produit, elles donnent l’impression que le produit est plus concentré.

Y a-t-il donc un risque d’adultération des poudres et extraits secs de racines d’ashwagandha avec des feuilles ? Bien sûr que oui. À moins que vous n’achetiez auprès d’une source réputée. Vous pouvez aussi acheter les racines entières (ou coupées en morceaux), car il est facile de faire la différence entre les racines et les feuilles. Avec une poudre fine, on peut tricher très facilement.

Et ce n’est pas juste théorique. Il y a des cas documentés où les produits sont étiquetés « racine » mais contiennent en réalité des quantités significatives de feuilles. Cela change complètement le profil chimique. Les feuilles contiennent des niveaux beaucoup plus élevés de withanolides, parfois dramatiquement plus élevés. La withanone incluse (Kaul 2016). Souvenez-vous, la withanone est le constituant qui pourrait être impliqué dans les cas de toxicité hépatique.

A noter pour les cas indiens : l’analyse détaillée n’a trouvé aucun contaminant majeur, pas de métaux lourds, pas de polluants, pas de médicaments mélangés à la plante. Donc le problème ne peut venir que des constituants de la plante chez certains individus sensibles, possiblement aggravé par l’ajout de feuilles dans des produits censés contenir des racines.

Un paradoxe : l’ashwagandha pourrait-elle protéger le foie ?

Et puis, tant qu’on y est, on va rajouter le fait que les études sur les animaux suggèrent un effet anti-inflammatoire sur le foie et un effet protecteur sur les cellules hépatiques (Alghamdi 2024).

Alors oui, ce sont des études animales, et nous devons être prudents quant à leur application aux humains. Néanmoins, cela souligne un effet protecteur et pas destructeur. Comme quoi, c’est vraiment compliqué cette histoire. Les réactions dépendent du contexte précis, de la personne et de sa sensibilité aux substances actives, de sa capacité de détoxification hépatique et de ses conditions hépatiques préexistantes.

Conclusion

OK, on respire un grand coup, et on conclut :

Point n°1 : le profil de sécurité global de l’ashwagandha reste solide. Nous avons des milliers d’années d’utilisation extensive en Inde, et des décennies d’utilisation dans les pays occidentaux ; c’est l’une des plantes adaptogènes les plus utilisées et appréciées.

Point n°2 : nous ne pouvons pas écarter une hépatotoxicité. Elle semble rare, mais elle est possible. Les cas indiens semblent le confirmer.

Point n°3 : et ça, vraiment, ça vient mettre la pagaille dans une conclusion qui pourrait être un peu plus claire et nette. Mais il est possible que l’hépatotoxicité ait été grandement amplifiée par l’inclusion de feuilles dans le produit. Est-ce qu’on verrait les mêmes cas avec la racine seule ? Je ne sais pas si nous avons les données pour conclure.

Implications pratiques pour les praticiens

Quelles sont les implications pour l’utilisation de la plante dans nos pratiques ?

Ici, je vais partager les recommandations fournies par un grand auteur et praticien. Il s’appelle Simon Mills. Voici un lien vers l’article qu’il a écrit sur ce sujet spécifique.

Premier point : contrôler la source. Utiliser uniquement des racines. Éviter les extraits très riches en withanolides qui apparaitraient comme « plus puissants » et qui pourraient contenir des feuilles. Travailler avec des fournisseurs de confiance offrant une bonne traçabilité, ou encore mieux, travailler directement avec le cultivateur s’il effectue aussi la transformation en poudre ou en teinture. Et vous pouvez aussi moudre et tamiser les racines vous-même à l’aide d’un moulin à café. À la maison.

Deuxième point : si vous prenez de l’ashwagandha pour vous ou si vous la recommandez à une autre personne, assurez-vous que la personne n’a pas de problèmes hépatiques. Cirrhose, maladie hépatique chronique, marqueurs hépatiques élevés (signe d’inflammation du foie – transaminases, gammaGT), ou cancer du foie.

Troisième point : assurez-vous qu’il n’y ait pas de consommation régulière de médicaments qui enflamment ou abiment le foie, comme le paracétamol.

Si vous intégrez ces 3 points dans votre réflexion, et que vous estimez que l’ashwagandha est vraiment un bon choix pour la situation, il devrait y avoir une faible probabilité que l’ashwagandha pose problème.

Implications plus larges

Avant de vous laisser, j’aimerais souligner le fait que cette question va bien au-delà de l’ashwagandha. Elle met en lumière un défi plus large, qui est l’écart entre l’usage traditionnel des plantes et les produits modernes.

Nous avons maintenant des extraits concentrés, qui sont des poudres dans lesquelles la plante n’est plus reconnaissable. Il peut y avoir d’autres substances indésirables dedans. C’est à prévoir avec les chaînes d’approvisionnement mondialisées et une industrie obsédée par la rentabilité.

L’ashwagandha reste une plante extrêmement précieuse. Toujours largement considérée comme sûre. Personnellement, je continuerai à la recommander à mes clients dans ma pratique lorsque je jugerai cela approprié, mais je serai aussi un peu plus prudent et suivrai de près les recommandations fournies par Simon Mills.

C’est tout pour cet épisode. Merci d’être là. Je vous dis à très vite.

Références

Björnsson HK, Björnsson ES, Avula B, Khan IA, Jonasson JG, Ghabril M, Hayashi PH, Navarro V. Ashwagandha-induced liver injury: A case series from Iceland and the US Drug-Induced Liver Injury Network. Liver Int. 2020 Apr;40(4):825-829. doi: 10.1111/liv.14393. Epub 2020 Feb 11. PMID: 31991029; PMCID: PMC8041491.

Inagaki K, Mori N, Honda Y, Takaki S, Tsuji K, Chayama K. A case of drug-induced liver injury with prolonged severe intrahepatic cholestasis induced by Ashwagandha. Kanzo. 2017;58:448–454.

Philips CA, Valsan A, Theruvath AH, Ravindran R, Oommen TT, Rajesh S, Bishnu S, Augustine P; Liver Research Club India. Ashwagandha-induced liver injury-A case series from India and literature review. Hepatol Commun. 2023 Sep 27;7(10):e0270. doi: 10.1097/HC9.0000000000000270. PMID: 37756041; PMCID: PMC10531359.

Alghamdi AAA, Abdallah EAA, El-Refaei MF. Anti-inflammatory and anti-angiogenic effects of Withania somnifera extract on liver toxicity induced by silver nanoparticles in vivo. J Med Life. 2024 Jul;17(7):728-738. doi: 10.25122/jml-2024-0050. PMID: 39440339; PMCID: PMC11493168.

Kaul, S., Ishida, Y., Tamura, K., Wada, T., Iitsuka, T., Garg, S., Kim, M., Gao, R., Nakai, S., Okamoto, Y., Terao, K., & Wadhwa, R. (2016). Novel Methods to Generate Active Ingredients-Enriched Ashwagandha Leaves and Extracts. PLoS ONE, 11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0166945.